Приложение N 7
Медицинская документация
Форма N 030-3/уТ-01-ВИЧ,
утверждена приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ
от 24 мая 2002 г. N 440/93/243/122
Диспансерная карта больного ВИЧ-инфекцией
Срок диспансеризации:__________________
I. Общие данные:
1.1. Код: ВП-____________
1.2. Регистрационный номер РЦПБ СПИД МЗ РТ: _____________________________
1.3. Основной диагноз: (если за время предыдущей диспансеризации был
изменен, то дата установления нового диагноза) __________________________
1.4. Диагнозы, связанные с основным, обусловленные иммунодефицитом (если
установлены новые диагнозы со времени последней диспансеризации, то
указать дату установления) ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.5. Сопутствующие заболевания __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.6. Социальный статус (работает, учится, не работает) __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.7. Группа инвалидности: (да, нет)
(если инвалидность установлена за период с предыдущей диспансеризации, то
указать где и когда) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
По какому заболеванию установлена инвалидность:
1.8. Срок плановой диспансеризации ______________________________________
_________________________________________________________________________
1.9. Срок фактической диспансеризации: __________________________________
(в случае, если плановая диспансеризация не проведена, либо проведена не
в срок, то какие мероприятия проведены по вызову на диспансеризацию)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.10. Где проведена диспансеризация: ____________________________________
1.11. Кто проводит диспансеризацию (Ф.И.О, должность, место работы,
контактный телефон) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Эпидемиологические данные
(заполняется при первичной диспансеризации):
2.1. Прошел обследование на ВИЧ: по коду ________________________________
(в случае обследования по клиническим показаниям, указать диагноз
заболевания, в случае обследования по беременности, указать исход
беременности) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.2. Принадлежит ли к группе риска (в/в употребление наркотиков,
гомо-бисексуалист, беспорядочные половые связи, реципиент, систематически
получающий переливание крови и ее препаратов, ребенок, родившийся от
ВИЧ-инфицированной матери): _____________________________________________
_________________________________________________________________________
2.3. Источник заражения: ________________________________________________
2.4. Путь заражения: ____________________________________________________
2.5. Предположительная дата заражения: __________________________________
III. Клинические данные
Перенесенные заболевания ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жалобы __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вес на момент осмотра. Динамика (стабильный, похудание на ______ кг. мес)
Состояние _________________ Температура ______ Кожа _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Слизистые _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лимфоузлы _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дыхательная система _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Зев _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Язык ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кишечник ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Печень __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стул ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диурез __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состояние нервной системы, психики ______________________________________
IV. Лечение:
4.1. Получает ли специфическую антиретровирусную терапию (АРВТ)
(да, нет) _______________________________________________________________
4.2. С какого времени получает АРВТ _____________________________________
4.3. АРВ препараты, принимаемые больным (указать дозировки)
Другое
4.4. Регулярно ли принимает АРВТ (да, нет) ______________________________
4.5. Переносимость АРВТ (хорошая, плохая) _______________________________
4.6. Побочные явления АРВТ, какие: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.7. В случае прекращения или изменения АРВТ указать, когда прекращена,
почему, какие препараты были заменены, какие назначены, дозировки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. За срок с предыдущей диспансеризации, какие заболевания перенес, куда
обращался, какая помощь была оказана ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Лабораторные показатели при проведении данной диспансеризации:
Лейкоциты ________ эритроциты _________ тромбоциты ________ СОЭ ________.
формула крови ___________________________________________________________
СД4 _____________________________________________________________________
анализ мочи: ____________________________________________________________
ФПП (билирубин, трансаминаза, осадочные пробы) __________________________
амилаза крови ________________________ холестерин _______________________
сахар крови _______________________ диастаза мочи _______________________
Вирусная нагрузка (ВИЧ) _________________________________________________
ИБ (ВИЧ) (указать белки) ________________________________________________
Другие показатели:
7. Проведено ли обследование на туберкулез в текущем году (р.Манту,
флюорография), дата проведения (результат) ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Срок следующей диспансеризации: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача:
Дата: