Приложение N 6
Медицинская документация
Форма N 065-3/уТ-01,
утверждена приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ
от 24 мая 2002 г. N 440/93/243/122
Предупреждение лицу, заболевшему ВИЧ-инфекцией
Я, ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу ______________________________________________
_________________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ___________________ мне разъяснено:
- что я болен (а) ВИЧ-инфекцией, которая является заразительной для других лиц;
- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи
мною ВИЧ-инфекции другим лицам;
- обязанность контрольного наблюдения в медицинском учреждении;
- срок контрольного наблюдения, запрещение быть донором;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статье 122 Уголовного
Кодекса РФ и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое
лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения ВИЧ-инфекцией,
заражу другое лицо после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом.
Подпись больного ________________________________________________________
Подпись лечащего врача __________________________________________________
"___"______________ 200 г.
Наименование лечебного учреждения: ______________________________________