1. Код ________________ 2. Регистрационный номер ________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
_______________________________ 4. Пол: муж, жен. _______________________
5. Дата рождения: _______________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Домашний адрес _______________________________________________________
(фактического проживания)
_________________________________________________________________________
(прописка по паспорту)
7. Место работы, учебы, N детского учреждения ___________________________
8. Лечебное учреждение по месту жительства ______________________________
9. Сообщение о больном получено (дата, час) ___________ устно, письменно,
кем направлено (учреждение) _____________________________________________
10. Диагноз по экстренному извещению ____________________________________
11. Дата начала эпид. обследования ______________________________________
12. Причина обследования: добровольное, по эпидпоказаниям, анонимное, при
поступлении в пенитенциарные учреждения, при обращении за медпомощью,
судмедэкспертизе трупа, по линии военкомата, нет сведений,
код ___________________.
13. Дата заболевания _________ 14. Дата обращения за медпомощью _________
15. Основные симптомы заболевания, их длительность, обращения по их
поводу в лечебное учреждение (указать в какие)
_________________________________________________________________________
16. Окончательный диагноз _______________________________________________
17. Диагноз подтвержден: ________________________________________________
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Клинически ¦ Дата ¦ Результат ¦Наименование лаборатории ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------+----------------+-------------------------¦
¦Лабораторно: ИФА¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ИБ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
18. Проводились ли ранее обследования на ВИЧ (да, нет), дата, результаты,
причина обследования, код, наименование учреждения, проводившего
исследования ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Наличие заболеваний в анамнезе (нозология, продолжительность)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Сведения о членах семьи:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Возраст¦ Место работы, учебы ¦
+---+-------------------------------+-------+---------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+-------+---------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+-------+---------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+-------+---------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+-------+---------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
21. Половая жизнь: количество половых партнеров за последние годы,
наличие случайных половых партнеров, половые партнеры своего и
противоположного пола, применение презерватива, наличие половых связей с
иностранцами (указать из каких стран) ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Сведения о половых партнерах:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Ф.И.О. ¦Возраст¦ Адрес ¦ Место учебы, ¦Продолжи-¦Исход¦
¦ ¦ ¦ ¦ работы ¦тельность¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
23. Употребление наркотиков, в т.ч. в/в, общим или индивидуальным шприцем
на протяжении какого времени употребляет наркотики, круг партнеров,
технология приготовления наркотиков (при кустарном способе производства).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Сведения о партнерах по в/в введению наркотиков:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Ф.И.О. ¦Возраст¦ Адрес ¦ Место учебы, ¦Продолжи-¦Исход¦
¦ ¦ ¦ ¦ работы ¦тельность¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
25. Социальная предрасположенность больного: находится (ился) под
наблюдением МВД (да, нет), наркологического (да, нет),
дерматовенерологического (да, нет), психоневрологического (да, нет)
диспансеров, с указанием наименования учреждения, где находился больной,
даты его взятия и снятия с учета ________________________________________
_________________________________________________________________________
причина снятия (выздоровление, изменение места жительства, неявка, др.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26. Сведения о пребывании в других населенных пунктах с указанием
наименования и срока ____________________________________________________
27. У женщин: наличие выкидышей, искусственное прерывание беременности
(дата, место) ___________________________________________________________
Число родов (дата, наименование лечебного учреждения) ___________________
_________________________________________________________________________
Вскармливание - грудное, искусственное, смешанное
Наличие трещин сосков (да, нет) или мацерации (да, нет) у кормящей
женщины продолжительность _______________________________________________
Наличие стоматита у ребенка (да, нет) продолжительность _________________
_________________________________________________________________________
28. Являлся ли больной донором крови и других биологических жидкостей
_________________________________________________________________________
Место и дата сдачи крови и других биологических жидкостей
_________________________________________________________________________
29. Являлся ли больной реципиентом крови и ее препаратов, органов и
тканей с указанием медицинского учреждения, срока _______________________
_________________________________________________________________________