Основными причинами назначения вневедомственной медицинской экспертизы в системе ОМС являются:
жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
факт неблагоприятного исхода заболевания;
включение в счет-реестр медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
наличие многочисленных нарушений в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится непосредственно в медицинском учреждении в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения по затребованной врачом-экспертом первичной медицинской документации и с обеспечением ему условий для осмотра больного. Врач-эксперт не имеет права создавать препятствия для основной деятельности персонала медицинского учреждения в процессе проведения им экспертизы качества медицинской помощи.
Цель экспертизы качества медицинской помощи - экспертиза объемов и качества оказанных медицинских услуг.
Объемы оказанной медицинской помощи должны соответствовать Территориальной программе ОМС. Качество медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования предусматривает ее соответствие федеральным, республиканским и учрежденческим стандартам, протоколам ведения больных, а при их отсутствии - соответствующим клиническим руководствам, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий и нормативы длительности госпитализации больных по статистическим группам.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия по данной иозологии);
правильную постановку и обоснование диагноза;
качественно выполненные лечебные мероприятия.
По результатам работы в медицинском учреждении врачом-экспертом не позднее 10 дней после получения первичной медицинской документации заполняется акт экспертизы качества медицинской помощи (далее-Акт), содержащий обоснованные экспертные заключения, выводы и рекомендации с указанием специалиста, допустившего нарушение качества медицинской помощи, и направляется в территориальную больничную кассу и медицинское учреждение.