__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
__________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта _________________________________________
__________________________________________________________________
Собственник объекта __________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________
__________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным
элементам ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
Сумма нанесенного ущерба ________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
Члены комиссии:
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)