СПИСОК пострадавших
от ____________ с ____ по ____ 200_ г.,
(наименование чрезвычайной ситуации)
проживающих в ___________________________
(район, населенный пункт)
N | Ф.И.О. | Состав | Взрослые | Дети до | Дети от | Дети | При- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Начальник Управления (отдела)
по делам гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям ___________________