------T-------------T--------T---------------------T------T------¬
¦ N ¦ Населенный ¦Объекты ¦ Принадлежность ¦Сумма ¦Приме-¦
¦ п/п ¦ пункт ¦ +----------T----------+ущерба¦чание ¦
¦ ¦ ¦ ¦вид собст-¦ведомст- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦венности ¦венная ¦ ¦ ¦
+-----+-------------+--------+----------+----------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----+-------------+--------+----------+----------+------+------+
¦ 1. Социальная сфера ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Итого: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 2. Коммунальная сфера ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Итого: ¦
L-----------------------------------------------------------------
Начальник Управления (отдела)
по делам Гражданской обороны и
чрезвычайным ситуациям города (района) ________________