Заказчика Исполнителя
Адрес почтовый Адрес почтовый
Адрес телеграфный Адрес телеграфный
Телетайп Телетайп
Расчетный счет Расчетный счет
Вышестоящий орган Вышестоящий орган
___________________ ___________________
подпись подпись
"___"_______199___г. "___"______199___г.