Заявитель __________________________________________________________
наименование медицинского учреждения
Юридический адрес __________________________________________________
Регистрационный номер медицинского учреждения ______________________
Расчетный счет N ___________________________________________________
Реквизиты банка ____________________________________________________
Прошу выдать разрешение на предоставление платных медицинских услуг, согласно прилагаемому перечню.
Приложения:
1. Выписка из устава медицинского учреждения.
2. Положение об организации и предоставлении платных медицинских услуг в медицинском учреждении.
3. Перечень медицинских услуг, которые предполагается оказывать на платной основе с указанием фамилий врачей и среднего медицинского персонала, а также режима их работы.
4. Копия лицензии на занятие медицинской деятельностью.
5. Копия договора с учреждением банка на получение наличных платежей от населения (либо копия документа о регистрации кассового аппарата в налоговых органах, а также копия договора на инкассацию наличной выручки).
6. Банковские реквизиты счета по платным медицинским услугам.
Подпись заявителя:
Дата: М.П.