Приложение 1
к договору N ____ от "___"_______199__г.
Список
граждан ______________________________________________________________
наименование организации
принятых на медицинское обслуживание
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦ Место ¦Место работы¦Домашний адрес,¦ Номер ¦
¦п/п¦полностью¦рожде-¦рождения¦ (телефон) ¦индекс, телефон¦амбулаторной¦
¦ ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ карты ¦
+---+---------+------+--------+------------+---------------+------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+