+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦ Код строки ¦ Значение показателя ¦
+----------------------------------+------------+-----------------------¦
¦Наличие признаков банкротства ¦ 01 ¦ имеются (не имеются) ¦
+----------------------------------+------------+-----------------------¦
¦Просроченная задолженность: ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------------+-----------------------¦
¦по денежным обязательствам ¦ 02 ¦ ¦
+----------------------------------+------------+-----------------------¦
¦по обязательным платежам ¦ 03 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦Меры, принятые представителем государства в целях финансового оздоров-¦
¦ления открытого акционерного общества (заполняется в случае наличия¦
¦признаков банкротства) ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Представители государства:
_______________ ___________________ _____________________
(Дата) (Подпись) (Фамилия, инициалы)
_______________ ___________________ _____________________
(Дата) (Подпись) (Фамилия, инициалы)
Достоверность приведенных данных подтверждаю:
_____________________________________________________
директор (генеральный директор) акционерного общества
_____________
(Дата)
Примечание. Вместе с настоящим отчетом представляются:
1) бухгалтерская отчетность в составе, определенном Федеральным законом "О бухгалтерском учете" и Положением по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности в Российской Федерации, на ____ листах;
2) сводная бухгалтерская отчетность на ___ листах (при наличии у акционерного общества дочерних и зависимых обществ);
3) копии протоколов общих собраний акционеров и заседаний совета директоров (наблюдательного совета) на ___ листах;
4) копии заключений ревизионной комиссии и аудитора на ___ листах (представляются только с годовым отчетом);
справка о количестве принадлежащих акционерному обществу акций (долей, паев) иных хозяйственных обществ на ___ листах.