ЭМ, КСР (нужное подчеркнуть)
Стационар___________________________________________________________
отделение, N истории болезни
Поликлиника_________________________________________________________
участок, код пациента
Ф.И.О. _____________________________________________________________
(полностью, печатными буквами)
Пол м/ж
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес (места жительства и(или) места прописки)______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Цель исследования крови: профилактич., диагностич., сероконтроль (нужное подчеркнуть)
Диагноз_____________________________________________________________
Ф.И.О. и должность леч.врача _______________________________________
Дата забора крови __________________________________________________
Ф.И.О. мед.работника процед.кабинета________________________________
Результаты исследований:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата исследования______________________
Подпись лаборанта _____________________