Приложение N 1
Направление
на исследование крови на КСР, РИФ, РИБТ
(нужное подчеркнуть)
в республиканскую централизованную серологическую лабораторию РКВД
Наименование учреждения, направляющего кровь или сыворотку
Регистрационный номер (КАО, мед. карты стац. б-ного, амабулаторного
б-ного)
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Домашний адрес
Наличие документа, удостоверяющего личность пациента (да, нет)
подчеркнуть
Цель исследования для взятия крови на РИФ и РИБТ
Дата забора крови
Фамилия мед. работника процедурного кабинета
Дата забора крови Подпись
Результат исследования
Дата исследования в серологической лаборатории
Фамилия врача, исследовавшего сыворотку Подпись
(полностью)