Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 6 мая 1999 г. N 355
Протокол скринингового ультразвукового исследования
Дата исследования ___________________ N исследования ____________________
Фамилия, И.0. пациентки _________________________ возраст ____________лет
Адрес ___________________________________________________________________
1-й день последней менструации ______ срок беременности ____________нед.
В матке определяется _____ живой плод в____________ предлежании _________
Фотометрия:
Бипареатальный размер головки _____ мм Окружность головы ____________мм
Лобно-затылочный размер _____мм Средний диаметр/окружность живота____мм
Длина бедренной кости: левой _____мм правой ________ мм
Длина костей голени: левой _____мм правой ________ мм
Длина плечевой кости: левой _____мм правой _________мм
Длина костей предплечья левого_____мм правого ________мм
Размеры плода соответствуют ____нед. Непропорциональны и не позволяют
судить о сроке беременности
Анатомия плода:
Боковые желудочки мозга________________ Мозжечок _____________мм
Большая цистерна ________________________________________________________
Лицевые структуры: профиль ______________________________________________
носогубный треугольник _________________глазницы _______________
Позвоночник _____________________________________________________________
Легкие___________________________________________________________________
Четырехкамерный срез сердца _____________________________________________
Желудок _________________________________________________________________
Кишечник ________________________________________________________________
Почки____________________________________________________________________
Мочевой пузырь __________________________________________________________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ___________________
Плацента, околоплодные воды, пуповина:
Преимущественная локализация плаценты: передняя, задняя правая боковая,
левая боковая стенки матки, дно, область внутреннего зева
Толщина плаценты: нормальная, уменьшена, увеличена до _________________мм
Количество околоплодных вод: нормальное
Многоплодие, многоводие____________________ жидкости _________________см
Пуповина имеет ____________ сосуда
Врожденные пороки развития плода: данных не обнаружено
Обнаружены: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности строения шейки и стенок матки _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Область придатков _______________________________________________________
Визуализация : удовлетворительная, затруднение __________________________
Заключение ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О врача, подпись________________