Дата исследования___________________ N исследования _____________________
Ф.И.О. пациентки _____________________________ дата рождения ____________
N жен.конс.____ Адрес постоянного места жительства_______________________
1 день посл.менструации___________ Срок беременности ______________недель
В матке определяется _______живой плод, число плодных мешков ____________
Фетометрия:
Копчиково-теменной размер_____мм, соответствует _________неделям гестации
Толщина воротникового пространства 1-3 мм, более 3 мм _________.
Направлена в МГЦ/не направлена по причине________________________________
Плацентация по передней стенке (задней стенке) в области внутреннего зева
Особенности строения стенки к шейки матки________________________________
Область придатков________________________________________________________
Визуализация удовлетворительная/неудовлетворительная вследствие__________
_________________________________________________________________________
Заключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________________________ подпись_____________________
Примечание:
Необходимо направление беременной в медико-генетический центр МЗ РТ:
- при толщине воротникового пространства более 3 мм
- в возрасте 39 лет и старше