+-----------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. ребенка: _____________________¦Место проживания матери во время¦
¦_____________________________________¦беременности: ¦
¦Дата рождения: ______________________¦Респ. (край) обл. _______________¦
¦Дата смерти: ________________________¦_________________________________¦
¦Ф.И.О. матери: ______________________¦Авт.обл./округ___________________¦
¦_____________________________________¦Р-н _____________________________¦
¦ ¦Гор. (пос., с., дер.) ___________¦
¦ ¦_________________________________¦
¦ ¦Место рождения ребенка: ¦
¦ ¦Наименование учреждения _________¦
¦ ¦_________________________________¦
¦ ¦Респ. (край) обл. _______________¦
¦ ¦Авт.обл./округ __________________¦
¦ ¦Р-н _____________________________¦
¦ ¦Гор. (пос., с., дер.) ___________¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦Возраст матери _________¦Порядковый номер родов¦Масса тела при рождении¦
¦ ¦______________________¦_____________________г.¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦Состояние при рождении: Живорожденный Мертворожденный ¦
¦Пол ребенка М Ж Интерсекс неизвестен¦
¦Близнецовость Да Нет ¦
¦Выписан (переведен) Домой В больницу¦
¦ Жив Умер ¦
¦Направление на аутопсию: Да Нет ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦Описание врожденных пороков и аномалий развития (продолжение): ¦
¦ ¦
¦Диагноз: Код по МКБ ____________________ ¦
¦Выявлен впервые: Да Нет ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) развития¦
¦подтверждается: Да Нет ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Подпись _________________(______________) Дата "___"____________199__г.