Приложение N 1
к Порядку формирования цен на лекарственные
средства и изделия медицинского назначения
Форма
Протокол N ____
согласования оптовых (отпускных) цен на лекарственные средства
и изделия медицинского назначения
между ________________ (поставщик) и ________________ (покупатель)
на поставку _________________________ (наименование групп товаров)
(в руб. за един. товара)
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ NN¦Наименование и¦ ¦Оптовая (отпускная)¦ Надбавка ¦Оптовая ¦
¦п/п¦краткая харак-¦Серия¦цена предприятия-¦оптового звена¦(отпускная)¦
¦ ¦теристика то-¦ ¦изготовителя +--------------¦цена опто-¦
¦ ¦вара ¦ ¦ ¦ %% ¦ Сумма ¦вого звена ¦
+---+--------------+-----+-------------------+------+-------+-----------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Поставщик _________________ Покупатель ________________
"___" _____________ 19__ г. "___" _____________ 19__ г.
М.П. М.П.