Приложение
к Положению о порядке исчисления и уплаты
дифференцированной платы предприятиями,
учреждениями, организациями всех форм
собственности
Штамп организации (предприятия)
ИНН________________________________
В__________________________________ Форма
Государственную налоговую инспекцию
___________________________________ Штамп или отметка
(полное наименование организации, налогового органа
предприятия)
___________________________________
Фамилия ответственного лица (испол-
нителя)