Приложение
к Положению об индивидуальной программе реабилитации
инвалида на территории Республики Татарстан,
утвержденному постановлением Кабинета Министров
Республики Татарстан от 10 ноября 1998 г. N 657
Форма
Индивидуальная программа
реабилитации инвалида
Карта N________ к акту освидетельствования_____________N_________
от "___"__________199__г.
1. Ф.И.О.___________________________________________________________
2. Пол: мужской, женский 3.Дата рождения__________________
4. Домашний адрес___________________________________________________
5. Признан инвалидом: впервые, повторно
6. Образование: неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее
7. Основная профессия_______________________________________________
8. Последнее место работы___________________________________________
9. Социально-бытовой статус:
9.1. одинокий 9.2. семейный (указать количество членов семьи)_____________________
9.3. кормилец (указать количество иждивенцев)_______________________
9.4. иждивенец
9.5. сирота
10. Социально-экономический статус: работающий, неработающий, безработный, пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с выслугой лет (подчеркнуть).
11. Социально-средовые условия: (характеристика жилья и коммунальных
услуг)___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Источники доходов и их размеры:_________________________________
13. Группа инвалидности_____________________________________________
14. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам)_____________
_________________________________________________________________________
15. Общая продолжительность инвалидности____________________________
16. Клинический диагноз: а) основное заболевание____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Оценка реабилитационного потенциала:
17.1. Состояние:
физического развития________________________________________________
_________________________________________________________________________
психологической мотивации___________________________________________
_________________________________________________________________________
эмоциональной устойчивости__________________________________________
_________________________________________________________________________
17.2. Уровень развития:
профессионально важных знаний
профессионально важных навыков
профессионально важных умений
17.3. Оценка социально-психологического и социально-экономического
статуса:_________________________________________________________________
социально-психологической реактивности______________________________
_________________________________________________________________________
направления социальной деятельности_________________________________
_________________________________________________________________________
семейно-бытовых взаимоотношений_____________________________________
_________________________________________________________________________
уровня умственной работоспособности_________________________________
_________________________________________________________________________
17.4. Структура потребности_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Реабилитационный потенциал инвалида (подчеркнуть): высокий, удовлетворительный, низкий.
19. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Ограничения жизнедеятельности ¦ Подлежит ¦ Не подлежит ¦
¦ +---------------+---------------¦
¦ ¦восста- ¦компе-¦восста- ¦компе-¦
¦ ¦новлению¦нсации¦новлению¦нсации¦
+---------------------------------------+--------+------+--------+------¦
¦способность к: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самообслуживанию (степень 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦передвижению (степень 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ориентации (степень 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦общению (степень 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обучению (степень 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трудовой деятельности (степень 1, 2, 3)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦контроль за своим поведением (степень 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
20. Реабилитационно-экспертное заключение___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________