ионизирующего излучения, по состоянию на _________год
Наименование организации, предприятия ______________________________
_________________________________________________________________________
Ведомственная принадлежность _______________________________________
Адрес предприятия __________________________________________________
Телефон администрации____________________ факс _____________________
Дата, номер и место регистрации Устава предприятия
_________________________________________________________________________
Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками
ионизирующего излучения
_________________________________________________________________________
Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта
_________________________________________________________________________
1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего
излучения (ИИИ) в организации (предприятии)
1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (открытые, закрытые, генерирующие,
эксплуатация ядерных установок) _________________________________________
и тип (ускоритель, РИПы и т.д. и т.п.)___________________________________
1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия) по
работе с ИИИ ____________________________________________________________
1.3. Класс работ ___________________________________________________
2. Характеристика организации (предприятия) как потенциального
источника радиоактивного загрязнения окружающей среды
2.1. Превышение ПДВ радионуклидов __________________________________
(в единицах ПДВ) __________________________________
2.2. Превышение ПДС радионуклидов __________________________________
(в единицах ПДС) __________________________________
2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на
границе санитарно-защитной зоны ___________________ (мкЗв/ час)