Я,____________________________наниматель, член ЖК, ЖСК, собственник
(нужное подчеркните)
квартиры, дома в г.___________по ул.______________дом______кв.______
желаю произвести обмен жилой площади, находящейся на_____этаже_______
этажного дома.
Квартира состоит из___жилых комнат в____комнатной квартире пло-
щадью: жилой___________.общей____________кв.м. комнаты изолированные,
смежные.
Благоустройство квартиры: имеется газ, электроплита, ванная, хол. вода, гор.вода, газ.колонка совмещенный, раздельный санузел, балкон, лоджия, мусоропровод, центральное, местное, газовое, печное отопление (нужное подчеркнуть).
В квартире с правом на жилую площадь проживают с регистрацией (включая заявителя):
-------------------------------------------------------------------------
N ¦ Фамилия, имя, отчество (полностью) ¦Родст-¦Год ¦Место
п/п¦ ¦вен. ¦рож-¦рабо-
¦ ¦отно- ¦де- ¦ты,
¦ ¦шения ¦ния ¦учебы,
¦ ¦ ¦ ¦долж-
¦ ¦ ¦ ¦ность
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
-------------------------------------------------------------------------
Из проживающих в семье состоит ли кто на учете в диспансерах: психоневрологическом или туберкулезном.
В квартире временно не живут, но сохраняют право на жилую площадь
(в армии, на учебе, на лечении, по брони и т.п.)
-------------------------------------------------------------------------
---+--------------------------------------------------+------+----+------
-------------------------------------------------------------------------
Прошу разрешить обмен моей жилплощади на квартиру(ы):
г.___________________ул.____________________________дом_______кв.____
из_____комнат, жилой площадью_______кв.м. с гр.______________________
г.___________________ул.____________________________дом_______кв.____
из_____комнат, жилой площадью_______кв.м. с гр.______________________
Прошу выписать ордер на______________________________________________
______________________________________________
Причина обмена:____________________________________________________
Эта жилая площадь нами осмотрена.
Подпись заявителя______________________
и подписи совершеннолетних членов семьи 2._____________3.____________
4.____________5.____________6.___________7.____________8.____________
Заполняется и заверяется ответственными лицами ЖЭО,
правления кооператива и другими жилищными органами
от "____"_______________________199__г.