За период с "__" ________ по "__" ________ 200_ г. в сумме ___________ рублей
1. Фамилия ______________________ имя _________ отчество ______________
2. Населенный пункт _________________________________________________
(город, пгт, село)
3. Домашний адрес (по прописке): улица ___________________, дом ___, кв. ___
Вид дохода, представленный заявителем | Сумма дохода (рублей) |
1. | |
2. | |
3. |
Руководитель организации _________________________
М.П. (подпись)