Руководителю
Уполномоченного органа
(Ф.И.О.)
ЗАЯВКА НА ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ
Прошу прекратить право пользования недрами по лицензии: |
, |
(номер действующей лицензии, время выдачи) |
выданной ________________________________________________________________ |
(наименование субъекта предпринимательской деятельности, которому была выдана лицензия) |
(юридический и фактический адрес предприятия или ИП) |
(банковские реквизиты заявителя, ИНН/ОГРН) |
по участку недр ___________________________________________________________ |
(наименование объекта (участка), вид сырья) |
с целью _________________________________________________________________, |
(вид пользования недрами) |
по причине ______________________________________________________________ |
(указать причину отказа от права пользования недрами) |
с "____" _______________ 20____ г. |
Приложения:
1. Оригинал лицензии с дополнениями.
2. Формы государственной статистической отчетности 5-ГР, 2-ЛС, 4-ЛС (в зависимости от вида полезных ископаемых).
3. Сведения о проведенных работах по рекультивации нарушенных земель при пользовании недрами (с приложением копии акта приема-передачи земельного участка).
4. Копия акта консервации подземного водозабора (скважины) (для пользователей подземных вод).
Руководитель субъекта предпринимательской деятельности | Подпись, дата | |
М.П. | ||