АНКЕТА НОМИНАНТА НА СОИСКАНИЕ ЛИТЕРАТУРНОЙ ПРЕМИИ ГУБЕРНАТОРА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ИМЕНИ К. БАЕВА И А. ПОДСТАНИЦКОГО
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения _____________________________________________________.
3. Паспортные данные (номер, серия, где, кем и когда выдан) ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Адрес (регистрации и фактического проживания) ______________________
__________________________________________________________________________.
5. Контактные телефоны (домашний и мобильный) _________________________
__________________________________________________________________________.
6. Деятельность в настоящий момент (учеба/работа, организация,
должность) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Номинация _________________________________________________________.
8. Название работы ___________________________________________________.
9. Год написания работы ______________________________________________.
10. Название и адрес организации, выдвигающей номинанта на
соискание премии __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
11. Ф.И.О. руководителя организации, контактный телефон _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я согласен на обработку и хранение моих персональных данных, указанных
мною в данной анкете.
Дата __________________ Подпись _____________________
Утвержден
постановлением
Губернатора Мурманской области
от 27 марта 2012 года N 41-ПГ