Действующий

О мерах по реализации статьи 15.1 Закона Мурманской области от 31.12.2003 N 462-01-ЗМО "Об основах регулирования земельных отношений в Мурманской области" (с изменениями на 22 мая 2024 года)



Утверждено
постановлением
Правительства Мурманской области
от 28 февраля 2012 г. N 58-ПП
     (в ред. постановления Правительства Мурманской области
от 02.06.2023 N 412-ПП)



Форма

В ________________________________

(администрацию городского округа, муниципального округа, городского поселения или сельского поселения по месту жительства Заявителя)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес проживания, адрес электронной почты, контактный телефон)


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления в собственность бесплатно земельного участка многодетной семье, членом которой я являюсь, на территории

(наименование муниципального образования, населенного пункта, района населенного пункта)

площадью от ____________ до ____________ кв. м для осуществления индивидуального жилищного строительства.

На предоставление единовременной денежной выплаты на улучшение жилищных условий взамен получения земельного участка согласен/не согласен.

Состав многодетной семьи:

N п/п

Ф.И.О. (полностью) члена многодетной семьи

Реквизиты актовой записи о регистрации брака, о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, оставившего запись) - для супруга/супруги и в случае смены Ф.И.О.

Дата рождения (число, месяц, год)

Степень родства

Паспорт (совершеннолетних членов семьи)/свидетельство о рождении (для несовершеннолетних членов семьи) (серия, номер, кем, когда выдан, код подразделения)

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Место жительства (адрес)

1

2

3

4

5

6

7

8

Способ получения результата оказания государственной услуги (лично, почтовым отправлением, через МФЦ, по электронной почте):

Способ информирования о проведении жеребьевки: (почтовым отправлением, по электронной почте):


Даю согласие:


- на обработку своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов моей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в отношении членов моей семьи;


- на обработку своих персональных данных и персональных данных своих несовершеннолетних детей, разрешенных для распространения.


В случае изменения обстоятельств (изменения семейного положения, состава многодетной семьи, поступления детей на обучение в образовательные организации по очной форме обучения, выезда на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменения сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смены номера телефона, адреса, указанного в заявлении) обязуюсь уведомить администрацию городского округа (муниципального округа, городского поселения или сельского поселения) по месту моего жительства в течение 30 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.


Предупрежден(а), что в случае изменения по моей инициативе территории муниципального образования, на которой испрашивается земельный участок, очередность моей семьи не сохраняется.


Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаю отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.


Предупрежден(а) о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых моя семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия моей семьи с такого учета.


Предупрежден(а) о том, что в течение 10 дней с момента подачи заявления совершеннолетним членам моей семьи (в случае отсутствия их при подаче заявления) необходимо предоставить в администрацию городского округа (муниципального округа, городского поселения или сельского поселения) по месту моего жительства согласие на обработку их персональных данных.