ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить платные услуги в соответствии с согласованным со мною перечнем платных услуг на условиях полной оплаты гражданину _______________________, чьи интересы я представляю, проживающему по адресу: ___________________, телефон ______________ и зарегистрированному по адресу: _________________________________________________________________________________
С условиями приема, снятия с обслуживания, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания ознакомлен(а) и согласен(а).
Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения Подпись клиента
Заключение руководителя учреждения: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата Подпись руководителя учреждения