Недействующий

Об утверждении Порядка оказания платных услуг гражданам в учреждениях социального обслуживания населения Мурманской области

     Приложение № 2
     к Порядку

     Форма

                                                                _________________________
                                                                                               (должность, Ф.И.О. руководителя Учреждения)
                                _
                                                      от гр. _
                                                                                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                                      дата, месяц и год рождения ,
                                                                            проживающего по адресу ,
                                                                            паспортные данные ,
                                                      телефон ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне платные услуги в соответствии с согласованным со мною перечнем платных услуг на условиях полной оплаты.

С условиями приема, снятия с обслуживания, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания ознакомлен(а) и согласен(а).

Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

     Дата заполнения                        Подпись клиента

     Заключение руководителя Учреждения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     Дата                                 Подпись руководителя учреждения