Об утверждении Положения о предоставлении отдельным категориям граждан социальных услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики) или по изготовлению зубных ортопедических конструкций любой сложности (с изменениями на 12 января 2022 года)

Руководителю

(наименование уполномоченной медицинской организации)

От гражданина

(Ф.И.О.)

Дата рождения ______________________________

Место жительства ___________________________

(населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

Данные документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Прошу в соответствии с Положением о предоставлении отдельным категориям граждан социальных услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики) или по изготовлению зубных ортопедических конструкций любой сложности, утвержденным постановлением Правительства Мурманской области от 22.12.2011 N 679-ПП (далее - Положение), предоставить социальную услугу по зубопротезированию в виде <*>:

изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики) за счет средств областного бюджета;

изготовление зубных ортопедических конструкций любой сложности за счет средств получателя социальной услуги с последующим предоставлением мер социальной поддержки в соответствии с разделом 5 Положения.

Дата _________________

Подпись ______________