Недействующий

Об утверждении Положения о предоставлении отдельным категориям граждан социальных услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики) или по изготовлению зубных ортопедических конструкций любой сложности (с изменениями на 12 января 2022 года)



Приложение N 1
к Положению



Форма

Руководителю

(наименование уполномоченной медицинской организации)

От гражданина

(Ф.И.О.)

Дата рождения ______________________________

Место жительства ___________________________

(населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

Данные документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

СНИЛС ____________________________________

(номер)

Контактные данные

(телефон, электронная почта)


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в Реестр лиц, имеющих право на социальные услуги по зубопротезированию, в соответствии с постановлением Правительства Мурманской области от 22.12.2011 N 679-ПП, как _________________________________________

,

(указать категорию <1>)

Документ, подтверждающий право на социальные услуги по зубопротезированию:

Наименование ___________________________________________________________,

серия _______, N _________, дата выдачи ____________________________________,

кем выдан _______________________________________________________________

Информацию о включении в Реестр лиц, имеющих право на социальные услуги по зубопротезированию, прошу сообщить _______________________________________

(указать способ оповещения

по телефону, СМС-сообщением, по электронной почте,

письменно (в случае невозможности информировать иным способом))

Приглашение для получения социальной услуги по зубопротезированию прошу направить _______________________________________________________________

(указать способ оповещения по телефону, СМС-сообщением, по электронной

почте, письменно (в случае невозможности информировать иным способом))

"___" ______________ 20__ года

(подпись заявителя)

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами. Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку, обмен и хранение персональных данных, содержащихся в базах уполномоченной медицинской организации, учреждения, уполномоченного на предоставление мер социальной поддержки населению, на обработку данных, содержащихся в базах организаций (индивидуальных предпринимателей), обладающих необходимыми сведениями для предоставления социальной услуги по зубопротезированию.

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" согласен(на) на предоставление медицинскими организациями учреждениям, уполномоченным на предоставление мер социальной поддержки населению, касающихся меня сведений, составляющих врачебную тайну, необходимых для принятия решения о предоставлении социальной услуги по зубопротезированию и предоставлении мер социальной поддержки в виде социальной услуги по изготовлению зубных ортопедических конструкций любой сложности в виде денежной выплаты.

"___" ______________ 20__ года

(подпись заявителя)


________________


<1> Инвалиды Великой Отечественной войны, участники Великой Отечественной войны, несовершеннолетние узники концлагерей (гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны), лица, приравненные к инвалидам Великой Отечественной войны, Почетные доноры России (Почетные доноры СССР), труженики тыла, инвалиды (женщины с 55 лет, мужчины с 60 лет), граждане (женщины с 55 лет, мужчины с 60 лет), не получающему другие меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Мурманской области, ветераны труда и лица, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года, реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий.