Форма
Руководителю | |
(наименование уполномоченной медицинской организации) | |
От гражданина | |
(Ф.И.О.) | |
Дата рождения ______________________________ Место жительства ___________________________ | |
(населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон) | |
Данные документа, удостоверяющего личность | |
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |
СНИЛС ____________________________________ (номер) | |
Контактные данные | |
(телефон, электронная почта) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в Реестр лиц, имеющих право на социальные услуги по зубопротезированию, в соответствии с постановлением Правительства Мурманской области от 22.12.2011 N 679-ПП, как _________________________________________ | ||
, | ||
(указать категорию <1>) | ||
Документ, подтверждающий право на социальные услуги по зубопротезированию: Наименование ___________________________________________________________, серия _______, N _________, дата выдачи ____________________________________, кем выдан _______________________________________________________________ Информацию о включении в Реестр лиц, имеющих право на социальные услуги по зубопротезированию, прошу сообщить _______________________________________ | ||
(указать способ оповещения | ||
по телефону, СМС-сообщением, по электронной почте, | ||
письменно (в случае невозможности информировать иным способом)) | ||
Приглашение для получения социальной услуги по зубопротезированию прошу направить _______________________________________________________________ | ||
(указать способ оповещения по телефону, СМС-сообщением, по электронной | ||
почте, письменно (в случае невозможности информировать иным способом)) | ||
"___" ______________ 20__ года | ||
(подпись заявителя) | ||
Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами. Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку, обмен и хранение персональных данных, содержащихся в базах уполномоченной медицинской организации, учреждения, уполномоченного на предоставление мер социальной поддержки населению, на обработку данных, содержащихся в базах организаций (индивидуальных предпринимателей), обладающих необходимыми сведениями для предоставления социальной услуги по зубопротезированию. В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" согласен(на) на предоставление медицинскими организациями учреждениям, уполномоченным на предоставление мер социальной поддержки населению, касающихся меня сведений, составляющих врачебную тайну, необходимых для принятия решения о предоставлении социальной услуги по зубопротезированию и предоставлении мер социальной поддержки в виде социальной услуги по изготовлению зубных ортопедических конструкций любой сложности в виде денежной выплаты. | ||
"___" ______________ 20__ года | ||
(подпись заявителя) | ||
________________
<1> Инвалиды Великой Отечественной войны, участники Великой Отечественной войны, несовершеннолетние узники концлагерей (гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны), лица, приравненные к инвалидам Великой Отечественной войны, Почетные доноры России (Почетные доноры СССР), труженики тыла, инвалиды (женщины с 55 лет, мужчины с 60 лет), граждане (женщины с 55 лет, мужчины с 60 лет), не получающему другие меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Мурманской области, ветераны труда и лица, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года, реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий.