(в редакции постановлений Правительства Мурманской области от 12.05.2014 N 242-ПП, от 22.05.2015 N 195-ПП)
Главе администрации
муниципального образования
_____________________________________
(наименование)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (проживающей) по адресу:
____________________________________,
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЖИЛЬЕМ
Прошу включить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, если ранее имели другие Ф.И.О., укажите
их, когда меняли и где)
дата рождения ___________________, место рождения ________________________,
(край, область, город,
район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность (вид документа), __________ серия _______
номер _______ выдан __________________ "___" _______ г. ___________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: _____
__________________________________________________________________________,
(полный адрес регистрации по месту жительства)
в единый областной список граждан независимо от даты их увольнения со
службы, которые до 1 января 2005 года в установленном Правительством
Российской Федерации порядке были приняты органами местного самоуправления
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, в том числе изменивших
место жительства и принятых в связи с этим органами местного самоуправления
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по новому месту
жительства после 1 января 2005 года, и совместно проживающих с ними членов
их семей, являющихся таковыми в соответствии с Жилищным кодексом Российской
Федерации, и имеющих право на предоставление мер социальной поддержки по
следующей форме ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
получение жилого помещения в собственность бесплатно; получение жилого
помещения по договору социального найма; получение единовременной денежной
выплаты на приобретение или строительство жилого помещения (необходимое
вписать)
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем) (ненужное
зачеркнуть)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ______________, выданный _______________________ "__" ______ __ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ____, выданный ________ "_" _____ __ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ____, выданный ________ "_" _____ __ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ____, выданный ________ "_" _____ ___ г.
С условиями обеспечения жилым помещением ознакомлен (а) и обязуюсь их
выполнять.
______________________ ___________________ ______________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
Заполняется должностным лицом органа местного самоуправления, в котором
гражданин состоит на учете.
заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
на основании ______________________________________________________________
(данные удостоверения, дающего право на льготы, кем выдан)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий и состоит на учете с
"___" ___________ г.
Решение органа по учету и распределению жилья о постановке на учет в
качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий (получении жилых
помещений) N _________________ от "__" __________ г.
Регистрационный номер учетного дела _________________
___________________________________ _______________ _____________
(Ф.И.О., должность специалиста (подпись) (дата)
уполномоченного органа по учету)