Действующий

Об утверждении Положения о выдаче и реализации на территории Мурманской области государственных жилищных сертификатов гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ...(с изменениями на 11 апреля 2011 года)

о том, что гражданин ______________________________________________________________________ лишился жилого
(Ф.И.О.)
помещения в результате чрезвычайной ситуации, стихийного бедствия, террористического акта или при пресечении террористического акта правомерными действиями на территории Мурманской области

п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения

Год  
рождения

Адрес   
прежнего места проживания

Площадь утраченного жилья (кв.м)

Серия, номер паспорта

Кем и когда выдан

Примечание

серия

номер

кем

когда

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11


     

Руководитель местной администрации
(лицо, им уполномоченное)       

_________________________________
(город, район, поселение)         

     
_________________________________
 М.П. (подпись, Ф.И.О.)