п/п | Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения | Год | Адрес | Площадь утраченного жилья (кв.м) | Серия, номер паспорта | Кем и когда выдан | Примечание | ||
серия | номер | кем | когда | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель местной администрации
(лицо, им уполномоченное)
_________________________________
(город, район, поселение)
_________________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О.)