Государственное областное учреждение - центр
социальной поддержки населения (название)
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(полный адрес места жительства: индекс, город, улица, дом,
корпус, квартира)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Место рождения | |||
Кем выдан |