Руководителю
_______________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
_______________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя органа государственного контроля (надзора)
от ____________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя, должность)
_______________________________________________________________
(наименование заявителя)
Контактный телефон: ___________________________________________
ОБРАЩЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть правомерность действий должностного лица
___________________________________________, осуществлявшего предоставление
государственной услуги в отношении ________________________________________
(наименование заявителя)
Существо спора или разногласия: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель _________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.