Главному врачу
_______________________________
от гражданина __________________
(Ф.И.О.)
дата рождения _________________
место проживания ______________
(город, село)
регистрация ___________________
. (улица, дом, квартира, телефон)
паспортные данные
_______________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем
выдан)
_______________________________
(СНИЛС)
_______________________________
(номер страхового полиса ОМС)
Заявление
Прошу произвести изготовление (ремонт) зубных протезов (труженику тыла, ветерану труда, реабилитированному лицу и лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий, инвалиду, инвалиду Великой Отечественной войны, участнику Великой Отечественной войны, бывшему несовершеннолетнему узнику концлагеря (гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны), пенсионеру по старости, не состоящему в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, Почетному донору России (Почетному донору СССР).
Документ, подтверждающий право на льготу:
Наименование _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
серия __________, № __________________, дата выдачи _____________________________________________,
кем выдан ____________________________________________________________________________________
Дата _______________ Подпись ________