______________________________________ __________________________
(наименование лицензирующего органа) (наименование лицензиата)
N _____
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _____
"__" ___________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений лицензиата)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (ы) (заполняется при
проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подписи, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо (а), проводившее (ие) проверку: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества
(последнее при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и
наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
лицензиата)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
нормативных (правовых) актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний лицензирующего органа (с
указанием реквизитов выданных предписаний): _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых
лицензирующим органом, внесена (заполняется при проведении выездной
проверки):
_________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
лицензиата)
Журнал учета проверок ____________________________, проводимых органами
(наименование лицензиата)
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
_________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
лицензиата)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
____________________________ _____________ _____________________
(должность должностного лица (подпись) (Ф.И.О.)
лицензирующего органа)
____________________________ _____________ _____________________
(должность должностного лица (подпись) (Ф.И.О.)
лицензирующего органа)
С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями
получил (а): ______________________________________________________________
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного представителя лицензиата)
"___" __________ 20__ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего (их) проверку)"