Руководителю
__________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
__________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от _______________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование
организации, индивидуального предпринимателя, ИНН)
__________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, готовившего обращение)
Контактный телефон: ______________________________