Прошу Вас рассмотреть правомерность действий должностного лица ________
_______________________________________________, осуществлявшего исполнение
(наименование органа государственного контроля
(надзора))
государственной функции в отношении ______________________________________.
(наименование центра технического
обслуживания контрольно-кассовых машин)
Существо спора или разногласия: ______________________________________
_________________________________________________________________________.
Заявитель _____________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.