__________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора), почтовый адрес, телефон, факс)
___________ N ____________ _______________________________________
на N ______ от ___________ (наименование центра технического
обслуживания контрольно-кассовых машин)
_______________________________________
(местонахождение центра технического
обслуживания контрольно-кассовых машин)
(с уведомлением)