от "_____" _____________ г. N _____
1. Провести проверку в отношении ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
2. Место нахождения: _________________________________________________;
___________________________________________________________________________
(лицензиата (его филиалов, представительств, обособленных структурных
подразделений) и место (а) фактического осуществления им деятельности)
3. Назначить лицом (ами), уполномоченным (ми) на проведение проверки:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки)
4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должности привлекаемых к
проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации с
указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по
аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью: ________________________________
___________________________________________________________________________
При установлении целей проводимой проверки указывается следующая
информация:
а) в случае проведения плановой проверки:
- ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;
б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
- реквизиты ранее выданного лицензиату предписания об устранении
выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
- реквизиты обращений и заявлений граждан, юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей, поступивших в лицензирующий орган;
- реквизиты приказа (распоряжения) руководителя лицензирующего органа,
изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации,
Правительства Российской Федерации;
- реквизиты требования прокурора о проведении внеплановой проверки в
рамках надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию
материалов и обращений;
в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая подлежит
согласованию с органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер
должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением вреда либо
нарушением проверяемых требований, если такое причинение вреда либо
нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения:
- реквизиты прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки и
других), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;
задачами настоящей проверки являются: _________________________________
___________________________________________________________________________
6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
соблюдение лицензионных требований и условий или требований,
установленных муниципальными правовыми актами;
выполнение предписаний лицензирующего органа.
7. Срок проведения проверки: __________________________________________
К проведению проверки приступить с "____" _______ 20__ г.
Проверку окончить не позднее "___" ______ 20__ г.
8. Правовые основания проведения проверки: ____________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым
осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных (правовых) актов,
устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
9. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Перечень административных регламентов по осуществлению
государственного контроля (надзора), осуществлению муниципального контроля
(при их наличии) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием их наименований, номеров и дат принятия)
11. Перечень документов, представление которых юридическим лицом
необходимо для достижения целей и задач проведения проверки: ______________
___________________________________________________________________________
_______________________ _____________________________ ______________
(должность руководителя (подпись, заверенная печатью) (Ф.И.О.)
лицензирующего органа)
___________________________________________________
Ф.И.О., должность должностного лица,
непосредственно подготовившего проект приказа,
контактный телефон, электронный адрес (при наличии)