Руководителю ___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от _____________________________________________
(организационно-правовая форма
и наименование организации, ИНН)
________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, готовившего обращение)
Контактный телефон _____________________________