_________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия
____________________________________________
руководителя исполнительного органа
____________________________________________
государственной власти Мурманской области)
____________________________________________
(должность заявителя)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес _____________________________
____________________________________________
____________________________________________
Телефон_____________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Мурманской области «О государственных должностях Мурманской области» прошу установить (возобновить выплату, приостановить) мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом «О государственных пенсиях в РФ» или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации» (нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию ____________________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________________.
(наименование органа, осуществляющего выплату трудовой пенсии)
При замещении государственной должности вновь, а также об иных обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом исполнительному органу государственной власти Мурманской области, выплачивающему ежемесячную доплату.
«___»__________200__г. ________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано:
М.п. ________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
и должность работника, уполномо-
ченного регистрировать заявления)