_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование государственного областного учреждения, уполномоченного на предоставление мер социальной поддержки населению)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются Ф.И.О., должность)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
в присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., № телефона)
произвела по заявлению _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
социально-бытовое обследование квартиры № _______________ дома № _________________________________
по ул. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
города, района (поселка)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
с целью ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(указать причину обследования)
Комиссия установила следующее:
1. Ф.И.О. пенсионера(ов), нуждающегося(ихся) в материальной помощи:___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Общие сведения о социально-бытовых условиях проживания: _________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________