Анкета
кандидата на премию
Губернатора Мурманской области
"Олимп"
за ________ год
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
____________________________________________________________________
2. Место обучения____________________________________________________
(наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Дата рождения_____________________________________________________
4. Данные паспорта (свидетельства о рождении)__________________________
____________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
5. Домашний адрес и контактный телефон _______________________________
____________________________________________________________________
6. Образование_______________________________________________________
(класс, курс, специальность)
7. Преподаватель (научный руководитель, тренер, руководитель общественного объединения)________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________________________
ученая степень, почетное звание
____________________________________________________________________
место работы, должность, телефон ____________________________________________________________________
8. Сведения о творческих достижениях, участии в региональных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, соревнованиях, конференциях, турнирах, проектах и т.д.: