Анкета
кандидата на стипендию (премию)
Губернатора Мурманской области
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
____________________________________________________________________
2. Место обучения____________________________________________________
(наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Дата рождения_____________________________________________________
4. Данные паспорта (свидетельства о рождении)__________________________
____________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
5. Домашний адрес и контактный телефон _______________________________
____________________________________________________________________
6. Образование_______________________________________________________
(класс, курс, специальность)
7. Преподаватель (научный руководитель, тренер, руководитель общественного объединения)________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________________________
ученая степень, почетное звание
____________________________________________________________________
место работы, должность, телефон ____________________________________________________________________
8. Сведения о творческих достижениях, участии в региональных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, соревнованиях, конференциях, турнирах, проектах и т.д.:
Месяц, | Наименование регионального, всероссийского, международного конкурса, выставки, конференции, турнира, проекта и т.д. | Место проведения (страна, город) | Награды (призовое место, диплом лауреата и др.) |