_____________________________________________________________________________________________________________________
(наименование государственного областного учреждения, уполномоченного на предоставление мер социальной поддержки населению)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в получении региональной ежемесячной денежной выплаты
Я,______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, телефон)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
отказываюсь от получения региональной ежемесячной денежной выплаты
в размере:______________________руб. ________коп.
Срок прекращения:_________________________________________________________
Причина отказа: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись ___________________________
Дата_______________________________