Об административном регламенте Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление региональной ежемесячной денежной выплаты» (с изменениями на 10 ноября 2009 года)

Приложение № 3

___________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование государственного областного учреждения, уполномоченного на предоставление мер социальной поддержки населению)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

От _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(телефон)

Место работы ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

Не работаю с ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(дата)

Пенсия назначена по _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(основание)

Прошу  назначить  мне  региональную ежемесячную денежную выплату в соответствии  с  Законом  Мурманской  области  "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан" по основанию _________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать категорию: труженик тыла, ветеран труда, ветеран военной службы, ветеран государственной службы,реабилитированный, признанный пострадавшим от политических репрессий, пенсионер по старости)

Прошу перечислять установленную мне региональную ежемесячную денежную выплату на счет N ______________________________________________, открытый в _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование и N кредитного учреждения (филиала))

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сообщаемые  мной сведения подтверждаю документами. Получателем ежемесячной денежной выплаты по федеральным законам или иным нормативным правовым актам независимо от основания, по которому она устанавливается, не являюсь (за исключением случаев, предусмотренных законодательством). Обо всех изменениях, влияющих на право получения региональной ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить в течение 2-х недель со дня их наступления государственному областному учреждению, уполномоченному на предоставление мер социальной поддержки населению, назначившему указанную выплату.