АКТ
обследования жилого помещения №________
Город, район (поселок) ___________ "___" _______ 200__ г.
Комиссия в составе:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя, должность, наименование организации)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения: _____________________________
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., № телефона)
произвела по заявлению ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
обследование жилой квартиры №______ дома №__________
по ул._____________________________________________________________________________
с целью ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указать причину обследования)
Комиссия установила следующее:
1.Категория гражданина:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
(приводятся общие сведения о жилом доме, обследуемой квартире: этажность;
__________________________________________________________________________________
инженерное оборудование; отдельная или коммунальная; этаж; состав квартиры и жилой площади, смежные, проходные, изолированные)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
(указываются техническое состояние помещения; характер явления;
__________________________________________________________________________________
причины и степень нарушений; объем и характер повреждений, отклонений от норм)
____________________________________________________________________________________
_______________________________________
__________________________________________________________________________________
4.
__________________________________________________________________________________
(указываются меры, которые необходимо принять)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании изложенного комиссия считает________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
С актом ознакомлен(а): _____________________________________________________
«_____»___________200__г. ______________________