1.Состав семьи: одиноко проживающий/одинокая супружеская пара/ проживает с родственниками, другое______________________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
2.Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином совместно (Ф.И.О., возраст, социальный статус, место работы___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обеспечение родственниками ухода: постоянно/периодически/не обеспечивают
(ненужное зачеркнуть)
Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход__________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? _____да/нет______
(ненужное зачеркнуть)
3.Сведения о родственниках, не проживающих совместно с гражданином (Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, место работы) ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие виды помощи оказывают, периодичность______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________