1. Наличие хронических заболеваний (указать, каких) _______________________________________________________________________________________________________________________________
2. Используемые вспомогательные средства для передвижения (костыли, ходунки, трости, кресло-коляска, др.)________________________________________________________________________________
3. Определение способности к самообслуживанию
п/п | Виды повседневной деятельности | Оценка в баллах | ||
0 | 0,5 | 1 | ||
1. | Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.) | |||
2. | Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.) | |||
3. | Пользование общественным транспортом | |||
4. | Приготовление пищи | |||
5. | Прием ванны и душа | |||
6. | Одевание и раздевание | |||
7. | Пользование туалетом | |||
8. | Пользование судном | |||
9. | Способность сидеть в постели, вставать с кровати | |||
10. | Прием пищи | |||
% ограничения способности к самообслуживанию = сумме баллов Х 10 = | ||||
4.Определение способности самостоятельного передвижения
п/п | Виды повседневной деятельности | Оценка в баллах | ||
0 | 0,5 (частично может) | 1 | ||
1. | Внутри помещения | |||
2. | При входе в дом и выходе из дома | |||
3. | Спуск, подъем по лестнице | |||
4. | С помощью лифта | |||
5. | Вне помещения | |||
6. | На личном транспорте | |||
% ограничения способности самостоятельного передвижения = сумме баллов Х 10 = | ||||