Об административном регламенте Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги «Зачисление на социальное обслуживание граждан пожилого возраста и ...(с изменениями на 7 сентября 2010 года)

V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения в целях приема в стационарное учреждение социального обслуживания _____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Имеет ли место злоупотребление алкоголем,  наркотиками  да/нет    (ненужное зачеркнуть)

Проводилось ли  лечение: да/нет   (ненужное зачеркнуть)

3. Вредные привычки__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить,______________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности.

     Личная подпись гражданина   _________________________    ________________________
                                                                                                                                    (расшифровка подписи)